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Patrick MORVAN

Professeur Agrégé à l'Université Panthéon-Assas

(Droit social - Criminologie/droit pénal - Théorie générale du droit)

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14 avril 2011 4 14 /04 /avril /2011 15:54

 

 

LES DESERTS MEDICAUX



La liberté d’installation du médecin et des autres professionnels de santé a une grave conséquence : des régions entières sont des déserts médicaux (les médecins généralistes partis à la retraite ne sont pas remplacés et un rendez-vous chez un spécialiste se prend quelques mois à l’avance…) tandis que l’offre de soins est pléthorique dans le sud de la France, là où brille le soleil et abonde la clientèle âgée.


Le législateur a timidement attaqué le problème, suggérant que les conventions nationales des médecins, infirmiers, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux et masseurs-kinésithérapeuthes prévoient des mesures incitatives comportant des aides à l’installation des praticiens dans les zones sous-médicalisées. Ces mesures sont définies après concertation avec les syndicats d’étudiants et de jeunes diplômés de ces professions (CSS, art. L. 162-5, 20° ; art. L. 162-12-2, 8° ; art. L. 162-9, 7° art. L. 162-19-9, 9°).

 

Seule la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux, modifiée par un avenant du 4 septembre 2008 (*) a entrepris de « rééquilibrer l’offre de soins infirmiers entre les régions » en mettant en œuvre des « mesures structurantes ». Ainsi, dans les zones « surdotées » (not. dans le sud-est), une infirmière ne peut être conventionnée que si une autre y cesse son activité définitivement ; à l’inverse, en zone « très sous-dotée » (au centre de la France, dans le nord et l’est mais aussi en région parisienne), l’assurance maladie accorde une aide à l’équipement (3000 € par an pendant 3 ans) et participe au paiement des cotisations sociales obligatoires (de 2760 € par an en moyenne) des infirmières qui s’installent ou se regroupent, dans le cadre d’une option conventionnelle à adhésion individuelle intitulée « contrat santé solidarité ». Une revalorisation des honoraires au 15 avril 2009 a été consentie en contrepartie de ces efforts. Ce dispositif, expérimental jusqu’en 2011, a été une réussite pour un coût modeste : dans les 145 zones très sous-dotées qui avaient été sélectionnées (5 % de l’ensemble des zones sous-dotées), les effectifs d’infirmiers ont augmenté de 10,6 % (120 professionnels supplémentaires) alors que dans les 210 zones surdotées ciblées (7 % des zones), ils ont baissé de 3 %.

 

Restreindre l’installation dans les zones sur-dotées est un impératif car, tant que les médecins seront rémunérés à l’acte, ils y gagneront leur vie. Une voie alternative consisterait à instituer une rémunération basée sur un forfait global par patient.

 

Les syndicats de médecins, quant à eux, restent allergiques à toute obligation (immédiatement qualifiée de « liberticide ») et ils réussissent généralement à faire plier le ministre de la Santé.

 

Ainsi, la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 « portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires » (dite « loi HPST ») a imaginé le « contrat santé solidarité » que le directeur de l’Agence régionale de santé (ARS) peut présenter aux médecins exerçant dans des zones « où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits » : ceux qui refusent de le signer ou ne respectent pas les obligations stipulées doivent s'acquitter d'une contribution forfaitaire annuelle au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale (C. santé publ., art. L. 1434-8). Le dispositif devait entrer en application à partir de 2013 : la ministre de la Santé a déclaré dès 2011 qu’elle  y renonçait…

 

À long terme, la mesure qui paraît la plus efficace est d’accroître le nombre d’étudiants en médecine dans les régions mêmes où il manque des praticiens et de les sensibiliser dès le début de leur cursus universitaire aux inégalités géographiques : éduqués dans des zones rurales ou défavorisées, ils seront plus enclins à y rester. En ce sens, la loi « HPST » prévoit que l’arrêté ministériel fixant le numerus clausus d’étudiants admis à l’issue de la première année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques et de sage-femme« tient compte des besoins de la population, de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques » (C. éduc., art. L. 631-1).

 

La loi « HPST » a également créé le « contrat d'engagement de service public » que peuvent signer des étudiants et internes en médecine : en contrepartie d’une allocation mensuelle versée au cours de leurs études médicales, ils s'engagent à exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié dans les zones (identifiées par le SROS) où l’offre médicale est insuffisante (C. éduc., art. L. 632-6). Mais la moitié des quelques 400 allocations annuelles ne trouve pas preneur.

 

Un autre remède à court terme aux déserts médicaux consiste dans le développement des « maisons de santé » (C. santé publ., art. L. 6323-3) qui regroupent des professionnels de santé et des personnels médico-sociaux dans des structures assurant des activités de soins sans hébergement.

 

____________________

(*) L’avenant n° 1 à la convention (approuvé par arrêté du 17 oct. 2008 : JO 18 oct. 2008, p. 15981) a été conclu entre l’UNCAM et quatre syndicats infirmiers (Convergence infirmière, la Fédération nationale des infirmiers, l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux et le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux).

 

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Published by Patrick Morvan - dans Articles à lire ici même
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commentaires

Melle Brites 20/01/2012 06:36

Monsieur Morvan,
Je voulais tout d’abord vous remercier pour votre blog ainsi que vos commentaires que j’ai lu attentivement. Cependant, cette lecture n’a fait qu’attiser ma peur, car il semble que je n’ai aucune
chance d’obtenir un master 2 au vu de mon parcours qui semblera plus que « chaotique » à n’importe quel directeur de master2.
Paradoxalement, c’est un parcours mûrement réfléchi, en ce sens qu’il m’a fallu beaucoup de travail, d’efforts et de ténacité pour arriver en master 1, là où d’autres auraient baissé les bras.
En effet, depuis que j’ai 20 ans, je suis dans l’obligation de travailler plus de 20 heures par semaine afin de payer entièrement seule l’ensemble de mes charges (loyers, études...). Comme il n’a
jamais été question pour moi d’abandonner mes études, j’ai dû organiser mes années scolaires en délaissant certaines matières de mon emploi du temps, en comptant toujours sur le mois de septembre
pour valider l’année. Cette année, je suis en master 1 droit des affaires à Paris X, et je suis dans l’obligation de poursuivre dans cette logique, ne pouvant passer mes examens du 1er semestre
qu’en septembre.
Le seul avantage dont je dispose, c’est que je parle couramment 4 langues, j’ai passé le TOEIC avec un résultat de 850. Et j’ai obtenu un stage en entreprise.
Je souhaiterais m’orienter vers un master 2 en droit pénal des affaires.
N’ayant pas la possibilité de déménager hors de la région parisienne, quelles sont mes options en cas de refus ? En faisant l’année prochaine un nouveau master 1, je serais, comme dans les années
précédentes, dans l’obligation de faire l’impasse sur mon 1er semestre que je devrais passer en septembre, et serais toujours bloquée pour faire un master 2 !
D’autre part, l’école privée INSEEC propose un master de droit des affaires et fiscalité. Qu’en pensez-vous ?
Je suis à l’heure actuelle complètement perdue, mon université étant dans le dénuement complet, il n’y a pas grand monde qui puisse m’orienter.
En espérant que vous aurez le temps de me lire, je vous envoie mes plus sincères salutations.
Melle Laure Brites

Patrick Morvan 20/01/2012 15:03



Années obtenues à toutes les sessions de septembre pour cause de travail


Votre cas me semble particulier si, réellement, il vous était impossible de valider vos années à la 1re session. Le fait de devoir travailler autant pour payer ses études est un atout (pas
financièrement, évidemment, mais cela témoigne d'un grand courage et cela donne une grande maturité qui ne peuvent que plaire à un directeur de M2 tourné vers l'entreprise). Vous devez donc bien
exposer votre situation. Si votre moyenne générale est bonne, on peut relativiser le fait que vous ayez passé les 2èmes sessions (surtout si vous n'alliez même pas à la 1re).


Vos compétences linguistiques sont aussi à mettre en avant.


Quant au choix du M2, évitez de vous enfermer dans des niches aux débouchés incertains (comme le droit pénal des affaires), à moins d'avoir le CRFPA (car seul un cabinet d'avocat peut engager un
juriste en droit pénal des affaires, par exemple). Visez le droit des affaires ou fiscal en général.


Comme toujours, je conseille de préparer un "plan B". Un "Mastère" d'école de commerce peut être un plan B, sauf si elle est vraiment inconnue au bataillon et s'apparente plus à une machine à
sous.



David 26/07/2011 21:19


Une solution plus radicale, mais cohérente ne serait-elle pas de changer le statut des médecins conventionnés pour en faire des fonctionnaires ?
En premier lieu, il est illogique que l'exercice d'une profession libérale soit payé par l'état. C'est un grave conflit d'intérêt auquel sont soumis les médecins. En effet, doivent-il privilégier
les ressources publiques en fournissant une prestation la plus juste possible ; ou doivent-ils satisfaire les intérêts particuliers de leurs patients pour les conserver tout en maximisant le profit
de leur clientèle et en satisfaisant les laboratoires pharmaceutiques qui les sponsorisent ? La bonne foi doit être présumée, mais il serait plus sécurisant que les médecins soient salariés par
l’État (et non conventionnés) pour priver une partie de la profession de la recherche d'une maximisation du profit.

En second lieu, en tant qu'acteurs de la santé publique, leur fonction dans la société présente un intérêt général qui peut justifier leur statut de fonctionnaire. En effet, le droit de mutation
des fonctionnaires permettrait à l’État d'affecter des médecins dans tous les départements afin qu'ils accomplissent leur mission de service public.


Ha-Vinh 28/04/2011 11:34


Bonjour Professeur.
J'ai discuté avec des médecins libéraux généralistes et spécialistes installés en zone rurale à faible densité médicale. Leur opinion est que leur nombre d'acte par médecin n'est pas supérieur à
celui des médecins installés dans les zones urbaines à forte densité médicale, du fait de l'adaptation possible du nombre d'acte (comme vous le notez dans votre post). Par contre ce qui ressort est
qu'ils ont dans les zones à faible densité médicale beaucoup plus de formalités administratives avec la sécurité sociale à gérer pour leurs patients (du fait probablement d'une file active plus
grande). Pour attirer les médecins dans ces zones à faible densité, puisque l'attrait "financier" n'est pas un levier possible, une des pistes qui a été soulevé a été de faire faire les stages
d'étude des étudiants chez les généralistes ou spécialistes de ces zones à faible densité pour tenter de les "enraciner", une deuxième piste était de proposer d'acueillir dans ces zones des
médecins plus âgés en seconde partie de carrière (une fois que leurs enfants ont terminé leurs études dans les "grandes villes"). Cette dernière solution ne vaudrait que pour les départements
ruraux du sud de la France.